RM - SAU - Controle de Glosa – Central de Atendimento TOTVS

Dúvida

Como funciona o Controle de Glosa.

Ambiente

TOTVS Gestão Hospitalar 12.1.27 e superiores.

Solução

O que é Glosa?

É toda cobrança efetuada que não coincide com os acordos e regras firmadas entre o serviço contratado e a empresa contratante.

Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento parcial ou total de valores de uma fatura hospitalar por parte do convênio;
Esses valores são referentes a Atendimento, Materiais, Medicamentos e Taxas;
A ocorrência de glosas está condicionada a uma série de questões que variam entre a falta de documentação adequada, incorreção dos valores cobrados, entre outras.

Como ocorre a Glosa?

Todos os meses a instituição deve organizar suas contas médicas para enviar aos convênios a fim de receber o valor devido naquela competência (período determinado pelo convênio, normalmente de um mês chegando alguns até três meses).

Após reunidas e divididas, as contas são enviadas juntamente com um arquivo (XML, TXT) que discrimina todos os itens pelos quais o prestador espera receber e os valores de cada procedimento realizado, material ou medicamento utilizado.

Quando o convênio realiza o pagamento por determinada competência, devolve ao prestador suas contas acompanhadas pelo demonstrativo de retorno (a lista completa de todos os itens pelos quais pagou). As contas que estão fora desta lista são os itens glosados, ou seja, pelos quais o convênio optou por não pagar ou pagar parcialmente.

Causa da Glosa

Glosas Administrativas

Preenchimento inadequado ou incompleto das guias de autorização de procedimentos médico-hospitalares;
Procedimentos, materiais e medicamentos digitados de maneira errada;
Ausência de guias de autorizações, determinadas pelas operadoras, de procedimentos médicos realizados;
Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado no contrato.

Glosas Técnicas

Falta de checagem de medicamentos e procedimentos;
Falta de checagem de medicamentos com o devido nome e registro profissional do enfermeiro executante;
Ausência de checagem de medicamentos com o devido horário de realização;
Ausência de prescrição de enfermagem ou médica para os procedimentos de enfermagem;
Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
Anotações realizadas a lápis;
Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.

Utilização da Glosa no Sistema

1. Na tela de Elaboração de Contas, é realizado o lançamento de itens na conta do paciente. Para uma conta ser faturada, é necessário que tenha itens lançados nela com valores.

2. Tendo todas as informações necessárias lançadas na conta, a mesma pode ser encerrada clicando no botão Encerra na Elaboração de Contas.

3. Em Situação veja o Status da conta. Após encerrar a conta o status dela vai será alterado de Elaboração para Liberada.

4. Na tela de nova MDI do TOTVS Gestão Hospitalar, na opção Faturamento> Faturamento para Convênio, é possível criar uma nova remessa selecionando o Convênio que deseja faturar e a unidade de faturamento do Hospital. Clique em Salvar para salvar as informações e criar a remessa.

Selecione a unidade de faturamento.
Selecione o convênio da remessa.

5. Clique em Processos e selecione Faturamento para Convênio.

6. Na tela de seleção das contas para envio no XML ao convênio, serão exibidas todas as contas disponíveis Liberadas para faturamento para esse convênio, selecione as contas desejadas e clique em Avançar, até gerar o XML de faturamento.

7. Verifique exemplo de arquivo XML que é enviado aos convênios.

8. Na tela de Controle de Glosas é possível realizar a busca pelo período e o convênio, assim será listado todas as remessas do convênio naquele período. Clique em Pesquisa Conta para buscar por um paciente específico. Após realizar o filtro, clique na Remessa que deseja revisar e clique em Iniciar.

9. Nessa tela é possível realizar o filtro das contas com glosas parciais ou totais da remessa. Clique na conta que deseja realizar a glosa e clique em Abre Conta.

10. Tela de Registro da Glosa. Neste exemplo o Hospital cobrou R$ 74,37 para um medicamento, porém o convênio só vai pagar R$50,00. Sendo assim, foi glosado R$24,37.

No campo Valor deve ser colocado o valor que o Convênio vai pagar para esse determinado item. Em seguida clique em Conclui.

11. Tela da aba Resumo, nela é possível glosar todo um grupo de cobrança. Neste exemplo, o valor total de medicamentos da conta é R$50,00, ao invés de acessar a aba medicamento e glosar cada valor, é possível glosar o valor total na aba Resumo.

12. Na tela de Glosa parcial, é possível visualizar o valor cobrado, o valor pago e será necessário registrar o Tipo e o motivo da glosa informada pelo convênio.

Se for colocado algum valor no campo Glosa Irrecuperável, esse valor não vai gerar Recurso de glosa.
Em Tipo de Glosa registre o Tipo de glosa informada pelo convênio.
Em Motivo da Glosa registre o motivo da glosa informada pelo convênio.