Dúvida
Como funciona a rotina de Repasse de Honorário Médico.
Ambiente
TOTVS Gestão Hospitalar 12.1.32 e superiores.
Solução
O processo de Repasse médico consiste no pagamento (de um valor fixo ou percentual) de um serviço prestado pelo médico (cirurgia, consulta, etc.). Em Hospitais, normalmente médicos não são CLT, pois não são funcionários da Instituição. Funcionários dos hospitais são normalmente os plantonistas.
Profissionais que fazem parte do corpo Clínico (como plantonistas) são credenciados diretamente do convênio. Médicos, em sua maioria, são credenciados indiretamente do convênio através do Hospital, nestes casos o profissional recebe o Repasse, pois o Convênio não conhece o profissional, quem realiza a cobrança é o Hospital e faz o repasse do serviço cobrado (do valor do procedimento) para o médico.
Geralmente estes repasses são realizados depois da confirmação do recebimento do valor enviado ao Convenio e/ou paciente Particular. Há casos que o repasse é realizado a partir do valor faturado, e não do recebido. Na prática cada caso é um caso, variando da negociação entre as partes.
O sistema é bastante flexível nas regras de definição de repasses, permitindo a montagem de vários cenários (por Prestador, Função do profissional, por Faixa de procedimentos, por Grupo de itens, por Lista de itens, por Convênio, por Plano, por indicação etc.).
Cadastro de Desconto em Repasse
Nessa opção é realizado o cadastro de Desconto em Repasse, que é o desconto no valor apurado (fixo ou percentual) do critério de repasse, normalmente acordado com o médico.
1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros>Faturamento>Critério Geral de Repasse.
2. Clique em Incluir (página em branco). Na guia Identificação:
- Preencha a descrição (nome do repasse).
- Informe o período de vigência, não é necessário informar a data do final do repasse.
- Selecione a Unidade de Faturamento e a Unidade de Atendimento e informe o Período de Vigência.
- Selecione o Tipo de Base de Cálculo (Valor total do Procedimento, Valor total com deduções ou Valor total com acréscimos).
- Selecione o Tipo de Distribuição:
- Normal: regra que vale para toda instituição (não é definido o profissional).
- Individual: regra para um profissional, caso utilize esta regra, informe o profissional responsável.
- Indicação: no Registro de Atendimento, informe o profissional que indicou o paciente (que poderá ser utilizado em Folha de Produção de Indicação, caso exista regra de indicação na instituição).
- Selecione o Tipo de Repasse (por Grupo de Itens, Lista de Itens, Item, Faixa de codificação, Grupo ou Especialidade).
- Marque a caixa Valor recebido caso o repasse seja realizado de acordo com o valor recebido, ou seja, o repasse somente será liberado após o item ser recebido pelo convênio.
- Marque a caixa Plantonista Recebe Repasse caso o plantonista receba repasse, caso os plantonistas da instituição sejam CLT, mantenha a opção desmarcada.
- Marque a caixa Não incluir o custo operacional no Repasse para que o custo operacional não seja incluído no repasse.
- Marque a caixa Não inclui valor do filme no Repasse para que o valor do filme de radiologia não seja incluído no repasse.
3. No painel Faixa clique em Incluir(pagina em branco) para adicionar faixa de codificação.
4. Na guia Complemento pode-se atribuir o critério a um Convênio>Plano>Subplano, ou a um Prestador, ou aplicá-lo somente a prestadores cooperados (essa informação consta no cadastro do prestador).
- Selecione um tipo de paciente (Interno, Externo ou Ambos) para aplicação do critério.
- Selecione uma Classe de Atendimento (Eletivo, Urgência ou Ambos) para aplicação do critério.
5. Na guia Observação é possível incluir observações referentes ao critério de repasse.
6. Na guia Deduções/Acréscimos são cadastradas as deduções/acréscimos para cada Critério de Repasse. Essa guia estará disponível somente se o campo "Tipo de base de cálculo" for igual ao valor total com deduções ou valor total com acréscimos.
7. Na guia Descontos são informados os possíveis descontos em repasses para Prestadores de Serviços de Saúde. Eles devem estar previamente cadastrados na funcionalidade Cadastro>Faturamento>Desconto em Repasses.
8. O campo Quantidade do mesmo item para aplicar o desconto, tem por padrão valor “1”. Ele será diferente de “1” nos casos em que há desconto no valor do repasse a partir de um número “x” de lançamentos do mesmo item.
9. Na guia Valores de Repasse são definidas regras específicas, como possíveis descontos em repasses para Prestadores de Serviços de Saúde.
10. Utilizando o destinatário Outros Prestadores é possível definir regras especiais para um prestador específico.
11. Caso a caixa Valor Restante esteja marcada, o cálculo para o repasse é feito por último, ou seja, é o valor base de cálculo menos o somatório dos valores de repasse para os outros prestadores.
Cadastro de Grupo de Prestadores
O cadastro de Grupo de Prestadores está diretamente relacionado ao Repasse de Honorários Médicos, pois, a maioria dos médicos não são funcionários da instituição.
Os Honorários são registrados em nome dos Médicos, mas o pagamento é realizado a um Grupo de Prestadores (como uma Clínica), ou seja, o Hospital faz o pagamento para a Clínica e gera uma Folha de Produção contemplando tudo que foi efetuado por todos os prestadores da Clínica e a Clínica efetua o pagamento para os prestadores.
1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastro/ Uso Geral/Grupos de Prestadores. Clique em Incluir.
2. Clique em “...” para selecionar o Grupo de Prestadores.
Parametrizações do Prestador
No cadastro de Prestador é necessário efetuar configurações referentes ao recebimento de Repasse de Honorários.
1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastro/ Uso Geral/Prestador.
2. Dê duplo clique no cadastro do prestador para realizar alterações.
3. Clique na guia Repasse.
- Defina se o prestador recebe repasse marcando a caixa.
- Defina se ele recebe repasse de acordo com as regras para Sócio/Cooperado no Critério de Repasse.
- Marque as caixas Diária, Taxa, Serviço, MatMed caso o Prestador receba Repasse destes itens.
- Configure o Repasse automático por centro de custo (caso deseje) e informe as taxas por centro de custo.
Condições Contratuais
Para cada convênio, pode-se definir se o sistema irá calcular os repasses somente da parte de convênio, somente do gastos particulares ou de ambos
Parâmetros
Para a utilização do processo de Repasse é necessário configurar os Parâmetros relacionados ao processo. São eles:
cobranças do tipo de Convênio e cobranças do tipo Particular.
Configurando Parâmetros de Repasse
1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Opções/Parâmetros/Parâmetros Gerais.
2. Clique na guia Repasse.
3. No painel Liberação, são definidas as regras para liberação de repasse:
- Controlado pelo Usuário: Existe um usuário que controla o repasse e este usuário vai fazer todo o processo de liberação.
- Quando Gerar o Faturamento: O repasse só será liberado após a geração da fatura ou arquivo que será enviado ao Convênio.
- Quando Confirmar Recebimento: O repasse será realizado após recebimento.
- Quando Confirmar Recebimento com prazo definido para pagamento: Sistema realiza o pagamento de acordo com regras definidas, caso utilize essa opção informe o dia para recebimento e o número de dias após o recebimento para liberação.
4. No painel Fechamento defina se o pagamento de repasse será controlado pelo usuário ou terá dias de fechamento definidos,
5. Caso o pagamento de repasse tenha dias de fechamento definidos, clique em Incluir(+) para adicionar regras.
- Informe o dia de fechamento (dia que é realizando o processamento de repasses para pagamento),
- informe o dia limite para seleção de repasses, selecione o prestador, e selecione a condição de pagamento (não obrigatório).V Clique em Grava(V).
- Marque a caixa para que o repasse seja realizado somente a grupo de prestadores.
6. Clique na guia Particular.
- Defina se o repasse será liberado automaticamente em contas particulares.
- Se desejar, selecione uma condição de pagamento.
- Defina se a condição de pagamento deve ser selecionada na geração do pedido de Nota fiscal/ Recibo.
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