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Dúvida
O que mudou com o novo PTU A550 versão Batch 11.3 ?
Ambiente
Totvs Saúde Planos - Linha Datasul - versão 12.1.27 ou superiores.
Solução
1.Mudanças no Manual / Layout:
Segundo a regra da Unimed do Brasil, os registros abaixo tiveram mudanças com o novo PTU:
Registro 551:
Registro 552:
- Todos os pacotes que trafegam no intercâmbio nacional deverão ser cadastrados no 'Software de Pacotes' - SISPAC, disponibilizada pela Unimed do Brasil.
→ Conforme manual, os pacotes possuirão um identificador único através da composição dos campos: cd_uni_ori, cd_pacote, tp_acomodacao, dt_referencia e cd_cpf_cnpj.
- Processo de cobrança de pacotes:
→ Pacotes sem inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.
→ Pacotes com inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• As OPMEs, efetivamente utilizadas, devem ser apresentadas com seus valores zerados e ID_PACOTE = S;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.
→ O valor cobrado será aquele vigente na data da execução, independentemente do valor autorizado, desde que publicado no software de pacotes e a senha de autorização esteja dentro da validade.
→ Para os pacotes de procedimentos da tabela de baixo risco em que não houve autorização emitida pela Unimed Origem, será permitida a cobrança de pacotes com data de fim de vigência, desde que a data de execução ocorra em até 60 dias após a data fim de vigência do pacote.
→ É permitida a cobrança em forma de pacotes de procedimentos que constam na tabela de baixo risco, de ressonância magnética e/ou tomografia autorizados sem o código do pacote.
→ Para os pacotes autorizados pela Unimed Origem será permitida a cobrança com data de fim de vigência do pacote, desde que realizado dentro da validade da guia de autorização.
→ Após a cobrança do pacote, não é permitida cobrança complementar de valores de negociações retroativas.
3.Adequações no sistema para atendimento das novas regras:
Importação
- Criação de um novo layout de importação para a versão 11.3 do Manual PTU;
- Alteração do processo de 'Importação Questionamento Contestacao' - RC0712S em relação à contestação de pacotes.
- A partir de agora, ao receber uma contestação para um registro de pacote, a Unimed Origem do beneficiário irá indicar apenas um registro R552 apontando para a linha original do registro A500 na qual consta o registro com R504.TP_TABELA = '4'.
- Em se tratando de uma contestação de pacote, poderá ser contestada a quantidade, o valor e o valor de taxa do pacote.
Exportação
- Criação de um novo layout de Exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
- Alteração do processo de 'Exportação Questionamento Contestacao' - RC0710S em relação à contestação de pacotes.
- A partir de agora, ao gerar uma contestação para um registro de pacote, a Unimed Origem do beneficiário irá indicar apenas um registro R552 apontando para a linha original do registro A500 na qual consta o registro com R504.TP_TABELA = '4'.
- Em se tratando de uma contestação de pacote, poderá ser contestada a quantidade, o valor e o valor de taxa do pacote.
Pontos Importantes:VL_SERV: Valor Cobrado pelo Pacote.
VL_RECONH_SERV: Em caso de contestação parcial, esse valor representa a soma dos valores real pago dos movimentos. Em caso de glosa total, este valor deverá ser zero.Essa regra vale para todos os casos de contestação de pacotes, até mesmo para pacotes recebidos OPME, onde existirão mais linhas no A500. No A550 a contestação referenciará sempre para a linha do TP_TABELA = 4.
Exemplo de um arquivo de contestação, onde podemos verificar a existência de 1 R552 e 3 R553.
Informações no manual PTU:
Exemplo da contestação de pacote:
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