Saúde - Planos Linha Datasul - Revisão de Contas Médicas HRC - PTU Batch 11.3 - A500

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Dúvida
O que mudou com o novo PTU A500 versão Batch 11.3 ?

Ambiente
Saúde - Planos Linha Datasul - Revisão de Contas Medicas - Todas Versões.

Solução

1.Mudanças no Manual / Layout:

Segundo a regra da Unimed do Brasil, os registros abaixo tiveram mudanças com o novo PTU:

Registro 501:

Registro 503:

Registro 504:

2.Conceito geral sobre cobrança de pacotes no intercâmbio, conforme previsto no capítulo 7 - Pacotes do Manual de Intercâmbio:

• Todos os pacotes que trafegam no intercâmbio nacional deverão ser cadastrados no 'Software de Pacotes' - SISPAC, disponibilizada pela Unimed do Brasil.
  → Conforme manual, os pacotes possuirão um identificador único através da composição dos campos: cd_uni_ori, cd_pacote, tp_acomodacao, dt_referencia e cd_cpf_cnpj.

• Processo de cobrança de pacotes:

→ Pacotes sem inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ Pacotes com inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• As OPMEs, efetivamente utilizadas, devem ser apresentadas com seus valores zerados e ID_PACOTE = S;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ O valor cobrado será aquele vigente na data da execução, independentemente do valor autorizado, desde que publicado no software de pacotes e a senha de autorização esteja dentro da validade.

→ Para os pacotes de procedimentos da tabela de baixo risco em que não houve autorização emitida pela Unimed Origem, será permitida a cobrança de pacotes com data de fim de vigência, desde que a data de execução ocorra em até 60 dias após a data fim de vigência do pacote.

→ É permitida a cobrança em forma de pacotes de procedimentos que constam na tabela de baixo risco, de ressonância magnética e/ou tomografia autorizados sem o código do pacote.

→ Para os pacotes autorizados pela Unimed Origem será permitida a cobrança com data de fim de vigência do pacote, desde que realizado dentro da validade da guia de autorização.

→ Após a cobrança do pacote, não é permitida cobrança complementar de valores de negociações retroativas.

3.Adequações no sistema para atendimento das novas regras:

Importação

• Criação de um novo layout de importação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Importação de Movimentos' - RC0510N para que, na importação de registros R504 identificados com TP_TABELA = '4-Pacote', o sistema estabeleça uma conexão e busque pela composição do pacote diretamente na ferramenta de Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
• • • Os movimentos do pacote serão criados no revisão de contas de acordo com a composição retornada do Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
    • Como serão enviados registros R504 individuais referentes aos OPMEs (pacotes cadastrados com INCLUI OPME = SIM) o programa de importação foi alterado para que os movimentos não sejam criados em duplicidade.
    • O Software de Pacote permite a inclusão individual de insumos com valores zerados, possibilitando informar apenas o "Valor Total" do grupo na composição do pacote. Dessa forma, ao importar um A500 que contem um pacote nessa situação o sistema irá ratear o "Valor Total" do grupo entre a quantidade de insumos desse grupo. Como exemplo a seguir:
      
      Na figura abaixo existem 9 Insumos com valores individualizados zerados. E R$ 1.000,00 no "Valor Total" grupo que no exemplo é 'Materiais de consumo". Nesse cenário o sistema irá fazer o seguinte cálculo: R$1.000.00 / 9 Insumos = 111,11. (valor que cada insumo que será gravado no sistema após importação)

Após a importação do A500, cada insumo do grupo terá o o seu valor de acordo com esse rateio, como no exemplo na imagem a seguir:

Exportação 

• Criação de um novo layout de exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Exportação de Movimentos para Cobrança' - RC0510M para exportar movimentos de pacote de forma agrupada considerando a data de autorização.
  • A partir de agora, quando a data de autorização, ou então, quando não houver autorização, a data de realização for maior que for maior ou igual a data parametrizada na manutenção de unidades, todos os movimentos de um mesmo pacote serão agrupados em um único registro R504. Desta forma, este registro apresentará o valor total do pacote e serão exportados nos campos R504.CD_SERVICO o código do pacote, no campo R504.TP_TABELA o valor '4-Pacote' e no campo R504.ID_PACOTE o valor "".
    
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    Manutenção Cadastro Unidades - PR1410B
    
    Inclusão de um novo parâmetro para que seja possível definir qual será a data base para exportação de pacotes de forma fechada. Por padrão, a data base será 01 de novembro de 2020.
    
    Na exportação de movimentos de pacotes (A500, A520, A700), quando a data de autorização ou a data de realização (quando não houver autorização) for maior que for maior ou igual a data parametrizada na manutenção de unidades, todos os movimentos de um mesmo pacote serão exportados de maneira fechada.
    Para que os processos continuem exportando os pacotes de maneira aberta é possível parametrizar uma data futura, como por exemplo, 31/12/9999.
    
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    • Serão excepcionalmente exportados mais registros R504 relacionados à pacote quando estes possuírem movimentos de OPMEs (pacote cadastrado com INCLUI OPME = SIM). Neste caso, seu valores estarão zerados e será exportado no campo R504.CD_SERVICO o código do insumo, no campo R504.TP_TABELA o tipo de tabela do insumo (de acordo com a regra atual do 'Tipo de Insumo x Tipo de Tabela') e no campo R504.ID_PACOTE o valor "S".
    • As informações do profissional executante do pacote, caso estejam informadas no Revisão de Contas, serão exportadas no próprio R504 do pacote com R504.TP_TABELA = 4. Caso o profissional executante não esteja informado, então os campos do profissional executante se tornam opcionais (regra no Boletim Informativo da Unimed do Brasil do dia 14/08).

Documentação completa disponível no link abaixo:

DT - PTU 11.3 e alterações no processo de cobrança de pacotes no intercâmbio