Dúvida
Como funciona a Abrangência de Planos e como parametrizar no sistema?
Ambiente
Gestão de Planos – Estrutura de Produto – Todas as versões
Solução
Conforme o site da ANS, o conceito de Abrangência Geográfica segue:
Conceito segundo ANS:
O que é área de abrangência geográfica?
É a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
Para efetuar as parametrizações dentro do sistema conforme a necessidade do usuário, devemos:
1) Primeiro passo: devem ser cadastradas as abrangências no PR0210R, o objetivo deste programa é cadastrar os tipos de abrangência que serão utilizados no módulo PR e/ou VP, podendo obedecer ao tipo de regra normal ou exceção.
Tipo regra: pode ser Normal ou exceção. Quando a regra for normal indicará quais prestadores podem atuar na abrangência e exceção indicará quais os prestadores não podem atuar na abrangência. É importante observar o número de prestadores que será associado a essa abrangência antes do cadastramento.
2) Segundo passo: é o cadastramento da Abrangência x Prestador, no PR0210Y que tem como objetivo criar as associações entre os tipos de abrangência, por unidade de atendimento, unidade do prestador e prestadores.
Este cadastro limita quais os prestadores que podem atuar em cada abrangência. Deverá ser certificado o tipo de regra que será usado, pois isso se refletirá diretamente no atendimento dos beneficiários.
Unidade: Entrada da unidade da carteira a qual a regra é válida. Poderá ser utilizada a opção de zoom.
Abrangência: Entrada do código da abrangência que será associada ao prestador.
Tipo Prestador: Indica o tipo de prestador, principal, executante ou ambos.
Unidade Prestador: Entrada da unidade do prestador. Para entrar a opção "todas as unidades" digite zero neste campo. Poderá ser utilizada a opção de zoom.
Prestador: Entrada do código do prestador. Para entrar a opção "todas as unidades" digite zero neste campo. Poderá ser utilizada a opção de zoom.
3) Terceiro Passo: é o cadastramento da Abrangência x Tipo de Plano no PR0310A que tem por objetivo criar as associações entre a estrutura dos beneficiários e a abrangência. Esse cadastro irá definir quais prestadores poderão atender os beneficiários dessa estrutura.
Data Inicio Vigência: Entrada da data de início da vigência da associação abrangência x tipo de plano. Essa data indicará o inicio da verificação do sistema para barrar ou liberar atendimento aos beneficiários da estrutura. Esta data não pode ser alterada, portanto, antes do cadastramento,
se certificar que as datas estão corretas.
Dt.fim: Entrada da data de encerramento da vigência da associação abrangência x tipo de plano. Essa data limita o atendimento nessa abrangência, sugerimos que NÃO seja cadastrada uma data muito elevada, ou seja, 31/12/3000 ou 31/12/9999, pois como a mesma não pode ser alterada, será impossível alterar a área de abrangência dos beneficiários.
Exemplo: Supondo que foi cadastrado uma abrangência com inicio de vigência em 01/01/2000 e fim de vigência 31/12/2005, após esse período, poderá ser criado, caso seja necessário, uma nova regra de abrangência para a estrutura, por exemplo, 01/01/2006 ate 31/12/2010. Caso seja cadastrada uma associativa com inicio em 01/01/1900 ate 31/12/9999, esta abrangência estará ativa sempre, não podendo alterar o cadastro, nem cadastrar uma nova associativa para essa estrutura, pois ocorrerá sobreposição das datas. Não é permitido cadastrar mais uma abrangência em um mesmo intervalo de datas.
4) Quarto Passo: é a cadastramento da associativa entre a Abrangencia x Layout no PR0310B que tem por objetivo associar a abrangência do layout de repasse.
Na exportação de repasses os tipos de planos que não possuírem nenhuma abrangência na data da exportação, serão exportados como abrangência 1-Nacional.
Abrang.plano: Código da abrangência utilizada no Serious. Possui opção zoom.
Abrang.layout: Indica o tipo de abrangência pré-definida em layout de repasses, que pode ser:
1 - Nacional
2 - Regional por estado
3 - Estadual
4 - Regional por município
5 - Municipal
Tipo assoc.: Indica o tipo de associação realizada, que pode ser:
Importação
Exportação
Ambos
5) Quinto passo (Opcional): caso o cliente tenha a necessidade de separar a abrangência de uma determinada proposta ou um grupo de propostas dentro do mesmo tipo de plano, poderá ser cadastrado no PR0310D, que tem por objetivo incluir uma abrangência a nível de proposta. Caso esse cadastro não exista, será utilizado o cadastro do PR0310A. Para esse cadastro, o cliente deverá ter os mesmos cuidados que a associativa cadastrada no PR0310A.
Ordem para verificação da abrangência:
Primeiramente é verifica se existe Abrangência X Proposta (PR0310D) e se não encontrar é verificada se existe Abrangência X Tipo de Plano (PR0310A). Se não encontrar abrangência em nenhum desses dois cadastros, retorna a abrangência como Nacional e não verifica as demais parametrizações.
Se encontrar abrangência (no PR0310D ou no PR0310A) então verifica se o prestador pode atender nessa abrangência (PR0210Y), de acordo com a regra (Normal = Atende e Exceção = Não Atende) do cadastro de Abrangências (PR0210R).
OBSERVAÇÃO: Com exceção do cadastro do VP, caso o cliente necessite utilizar a abrangência, todos os cadastros devem ser preenchidos.
RESTRIÇÕES DE ABRANGÊNCIA
- Glosa 43 – PRESTADOR NAO CREDENCIADO PARA ESTA ABRANGENCIA
Permite restringir/glosar os movimentos onde o prestador executante não possuir a abrangência, ou seja, tipo de abrangência normal (PR0210R) e não tiver associação do prestador com abrangência e unidade (PR0210Y). Ou o tipo de abrangência é de exceção (prestador não pode atender na abrangência) (PR0210R) e tiver associação entre prestador, abrangência e unidade (PR0210Y), será restringido/glosado o movimento.
- Glosa 60 – PRESTADOR PRINCIPAL NÃO CREDENCIADO PARA ESTE ABRA
Permite restringir/glosar os movimentos onde o prestador principal não possuir a abrangência, ou seja, tipo de abrangência normal (PR0210R) e não tiver associação do prestador com abrangência e unidade (PR0210Y). Ou o tipo de abrangência é de exceção (prestador não pode atender na abrangência) (PR0210R) e tiver associação entre prestador, abrangência e unidade (PR0210Y), será restringido/glosado o movimento.
Saiba mais:
Para maiores informações acesse:
Manutenção da Abrangência x Tipo Plano - PR0310A
Rede de Atendimento
Manutenção Abrangência Planos
Manutenção Associativa Abrangência x Prestador PR0210Y
Manutenção Associativa Abrangência x Layout - PR0310B
Manutenção Associativa Abrangência x Proposta - PR0310D
DS - HPR - Classe de erro 43 - Prestador não cadastrado para esta abrangência
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